Modèle Attestation Témoin Accident Du Travail

Vous trouverez ci-dessous deux options pour le Modèle Attestation Témoin Accident Du Travail. Vous pouvez remplir votre attestation en ligne ou télécharger un modèle prêt à l’emploi que vous pourrez personnaliser selon vos besoins :

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Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour créer une Attestation Témoin Accident Du Travail. Tous les champs doivent être remplis afin que l’attestation soit claire et précise. Nous vous guiderons à chaque étape avec des exemples d’informations.

Attestation Témoin Accident Du Travail

1. Informations sur le Témoin



2. Informations sur l’Accident


3. Description de l’Accident

4. Identification de la Victime



5. Circonstances de l’Accident

6. Témoignages d’autres Personnes

7. Déclarations du Témoin

8. Coordonnées de Contact du Témoin


9. Déclarations et Signatures


PDF

WORD

Ci-dessous, vous trouverez deux exemples d’Attestation Témoin Accident Du Travail. Ces modèles ont été créés à partir de sources fiables et pourraient vous être utiles pour rédiger votre propre attestation :

PDF 1 PDF 2
Modèle Attestation Témoin Accident Du Travail (1)
Témoin :
[Nom du témoin]
[Adresse du témoin]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Employeur :
[Nom de l’employeur]
[Adresse de l’employeur]
Lieu de l’accident :
[Adresse de l’accident]
[Ville], [Date]
Objet : Attestation de Témoin d’Accident du Travail


Je soussigné(e) [Nom du témoin], domicilié(e) à [Adresse du témoin], certifie avoir été témoin de l’accident du travail survenu le [date de l’accident] à [lieu de l’accident].
L’accident a impliqué [Nom de la victime] qui était [description de la situation de la victime au moment de l’accident].
Circonstances de l’accident :
Les faits se sont déroulés comme suit : [Décrire les circonstances de l’accident de manière détaillée, y compris les actions des personnes impliquées, les conditions de travail, etc.].
Conséquences de l’accident :
À la suite de cet incident, [Nom de la victime] a [décrire les blessures ou conséquences de l’accident]. J’ai immédiatement [décrire les actions entreprises, par exemple : appeler les secours, assister la victime, etc.].
Je confirme que les informations fournies dans cette attestation sont vraies et exactes selon ma connaissance.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom du témoin]


Annexes :
  • Copie de mon identité
  • Plan ou schéma de la scène de l’accident, si disponible
Modèle Attestation Témoin Accident Du Travail (2)
Témoin :
[Nom du témoin]
[Adresse du témoin]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Employeur :
[Nom de l’employeur]
[Adresse de l’employeur]
Lieu de l’accident :
[Adresse de l’accident]
[Ville], [Date]
Objet : Rappel d’Attestation de Témoin d’Accident du Travail


En tant que témoin, je tiens à rappeler les faits survenus le [date de l’accident] concernant l’accident de travail impliquant [Nom de la victime].
Les conditions de l’accident étaient [décrire à nouveau les circonstances de l’accident, les conditions de sécurité, l’état des lieux, etc.]. J’affirme avoir vu [décrire des actions précises qui ont eu lieu durant l’accident].
Importance de l’attestation :
Cette attestation est cruciale pour [expliquer pourquoi vous avez besoin de faire une déclaration formelle, par exemple : les procédures de déclaration d’accident, les assurances, etc.].
Demande de prise en charge :
Je demande que cette attestation soit prise en compte dans le cadre de la déclaration de l’accident afin que les droits de [Nom de la victime] soient respectés.
Je reste disponible pour toute information supplémentaire ou pour une éventuelle déclaration officielle concernant cet incident.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom du témoin]


Annexes :
  • Copie de ma déclaration initiale si disponible
  • Toute preuve ou document pertinent à l’accident

Modèle Attestation Témoin Accident Du Travail