Modèle Attestation Rétrocession Honoraires Infirmier Libéral

Découvrez ci-dessous deux possibilités pour le Modèle Attestation Rétrocession Honoraires Infirmier Libéral. Vous avez la possibilité de rédiger votre attestation en ligne ou de télécharger un modèle préétabli afin de l’ajuster à vos exigences :

Rédiger en ligne Ouvrir Modèle

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour créer une Attestation de Rétrocession des Honoraires d’Infirmier Libéral. Tous les champs doivent être remplis afin que l’attestation reflète précisément l’accord entre les parties. Nous vous guiderons à chaque étape avec des exemples d’informations.

Attestation de Rétrocession des Honoraires

1. Informations des Parties



2. Objet de l’Attestation

3. Description des Soins Fournis

4. Montant des Honoraires et Modalités de Rétrocession

5. Durée de l’Attestation

6. Obligations des Parties

7. Conditions de Résiliation

8. Confidentialité des Informations

9. Résolution des Conflits

10. Coordonnées de Contact


11. Déclarations et Signatures




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WORD

Ci-dessous, vous trouverez deux exemples du Modèle d’Attestation de Rétrocession des Honoraires pour Infirmier Libéral. Ces modèles ont été conçus à partir de sources fiables et pourraient vous être d’une grande aide pour établir votre propre attestation :

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Modèle Attestation Rétrocession Honoraires Infirmier Libéral (1)
Émetteur :
[Nom de l’infirmier libéral]
[Adresse de l’infirmier libéral]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom du destinataire]
[Adresse du destinataire]
[Ville], [Date]
Objet : Attestation de Rétrocession d’Honoraires


Je soussigné(e) [Nom de l’infirmier libéral], exerçant en tant qu’infirmier libéral à [adresse de l’établissement], atteste par la présente avoir procédé à une rétrocession d’honoraires comme suit :
Détails de la rétrocession :
1. Montant des honoraires rétrocessés : [Montant] €
2. Services rendus : [Détailler les services infirmiers fournis, par exemple : soins à domicile, consultations, etc.]
3. Date des services : [Dates des services]
Consignation :
Cette rétrocession d’honoraires a été effectuée conformément aux dispositions de la convention entre [Nom de l’infirmier libéral] et [Nom de l’organisme payeur ou autre partie impliquée].
Confirmation :
Je confirme que la rétrocession a été réalisée suite à l’accord préalable du patient et dans le respect des conditions stipulées dans le règlement des honoraires.
Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire ou document justificatif concernant cette rétrocession.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’infirmier libéral]


Annexes :
  • Factures afférentes aux prestations
  • Copie de la convention de rétrocession
Modèle Attestation Rétrocession Honoraires Infirmier Libéral (2)
Émetteur :
[Nom de l’infirmier libéral]
[Adresse de l’infirmier libéral]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom du destinataire]
[Adresse du destinataire]
[Ville], [Date]
Objet : Attestation de Rétrocession d’Honoraires – Suivi


Je soussigné(e) [Nom de l’infirmier libéral], libéral à [lieu d’exercice], fais suite à ma précédente attestation de rétrocession envoyée le [date de la première attestation]. Je m’adresse à vous pour confirmer les informations concernant la rétrocession d’honoraires.
Rappel de la Rétrocession :
Je souhaite rappeler que le montant de [Montant] € a été réglé pour les services fournis le [date des services]. Cette rétrocession a été effectuée dans le respect des règles professionnelles et des conventions établies.
Documentation :
Vous trouverez ci-joint la documentation requise pour justifier cette opération, y compris les factures et la convention correspondante.
Demande de Confirmation :
Je vous remercie de bien vouloir me confirmer la bonne réception de cette attestation ainsi que l’exécution de la rétrocession d’honoraires.
En vous remerciant pour votre prompt retour, je reste à votre disposition pour toute question complémentaire.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’infirmier libéral]


Annexes :
  • Copie de l’attestation précédente
  • Preuves des services réalisés

Modèle Attestation Rétrocession Honoraires Infirmier Libéral