Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint

Vous trouverez ci-dessous deux options pour le Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint. Vous avez la possibilité de créer votre attestation en ligne ou de télécharger un modèle préétabli et de l’adapter selon vos exigences :

Créer en ligne Ouvrir Modèle

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour créer un Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint. Tous les champs doivent être remplis afin que l’attestation soit valable et conforme aux exigences réglementaires. Nous vous guiderons à chaque étape avec des exemples d’informations.

Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint

1. Informations des Partenaires



2. Objet de l’Attestation

3. Motifs de Dispense

4. Détails de la Mutuelle du Conjoint


5. Durée de la Dispense

6. Engagement des Parties

7. Révocation de la Dispense

8. Accord et Consentement

9. Coordonnées de Contact


10. Déclarations et Signatures




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WORD

Ci-dessous, vous trouverez deux exemples de Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint. Ces documents ont été créés à partir de sources fiables et pourraient vous servir lors de la préparation de votre propre attestation :

PDF 1 PDF 2
Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint (1)
Expéditeur :
[Nom de l’expéditeur]
[Adresse de l’expéditeur]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom et prénom de l’employeur ou de l’organisme concerné]
[Adresse de l’employeur ou de l’organisme]
[Ville], [Date]
Objet : Attestation de Dispense de Mutuelle Obligatoire pour le Conjoint


Je soussigné(e) [Nom de l’expéditeur], certifie par la présente que mon conjoint [Nom du conjoint] est dispensé de l’affiliation à la mutuelle obligatoire mise en place par l’entreprise [Nom de l’entreprise].
Cette dispense est accordée en vertu de [mentionner la loi applicable ou la raison de la dispense, par exemple : étant couvert par une mutuelle personnelle ou en raison d’une situation spécifique].
Détails de la Dispense :
– Nom du conjoint : [Nom complet du conjoint]
– Date de naissance : [Date de naissance du conjoint]
– Numéro de sécurité sociale : [Numéro de sécurité sociale du conjoint]
– Motif de la dispense : [Préciser le motif, par exemple : double couverture, situation particulière, etc.]
Engagement :
Je m’engage à informer l’employeur de tout changement concernant la situation de couverture santé de mon conjoint qui pourrait affecter cette dispense.
Documents joints :
Veuillez trouver ci-joint une copie de la carte de mutuelle actuelle de [Nom du conjoint] ainsi qu’une preuve de la couverture.
En espérant que cette demande sera traitée dans les meilleurs délais.
Je vous remercie pour votre attention.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’expéditeur]


Annexes :
  • Copie de la carte de mutuelle actuelle du conjoint
  • Preuve de couverture de santé
Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint (2)
Expéditeur :
[Nom de l’expéditeur]
[Adresse de l’expéditeur]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom et prénom de l’employeur ou de l’organisme concerné]
[Adresse de l’employeur ou de l’organisme]
[Ville], [Date]
Objet : Suivi de l’Attestation de Dispense de Mutuelle Obligatoire pour le Conjoint


Cher(ère) [Nom du destinataire],
Je fais suite à mon précédent courrier daté du [date de la première demande], dans lequel je sollicitais l’attestation de dispense de mutuelle obligatoire pour mon conjoint [Nom du conjoint]. À ce jour, je n’ai pas reçu de confirmation et je souhaite m’assurer que ma demande a bien été prise en compte.
Rappel de la Demande :
Je confirme que mon conjoint est dispensé de l’adhésion à la mutuelle obligatoire en raison de [préciser le motif]. Il est essentiel pour nous d’avoir cette attestation pour éviter toute confusion ou complication concernant notre couverture santé.
Demande de Confirmation :
Je vous prie de bien vouloir confirmer la réception de cette attestation ainsi que l’état de suivi de ma demande. Votre diligence dans cette affaire serait grandement appréciée.
Je vous remercie pour votre compréhension et reste dans l’attente de votre réponse rapide.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’expéditeur]


Annexes :
  • Copie de la première demande d’attestation
  • Preuve de l’identité de l’expéditeur

Modèle Attestation Dispense Mutuelle Obligatoire Conjoint